Richiesta riposi giornalieri (padre biologico)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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Il sottoscritto ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  padre di _______________________ nat__ il _______________ ,

CHIEDE

di fruire, ai sensi dell’art. 40 del D.L.vo 26/03/2001, n. 151, dei riposi giornalieri (per allattamento), dal_____________ al _____________.

In attesa di concordare le modalità di effettuazione degli stessi dichiara, nel frattempo, che sarebbe sua intenzione fruire dei suddetti riposi giornalieri:
dalle ore _____________ alle ore_____________
dalle ore _____________ alle ore_____________

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445:
•	che _l_ figli_ è nat_ il_______________________ nel Comune di ________________________;
•	che la madre lavoratrice dipendente rinuncia ai riposi di cui trattasi; (allegare dichiarazione di rinuncia)
•	che la madre non ha diritto ai riposi giornalieri, in quanto è:
•	lavoratrice parasubordinata;
•	lavoratrice autonoma;
•	libera professionista;
•	casalinga;
•	altro_________________
•	che la madre è deceduta il giorno______________________;
•	che la madre è gravemente inferma; (allegare certificazione medica);
•	che il minore è affidato esclusivamente al padre dal_________________;
•	che durante la fruizione dei riposi giornalieri la madre non si trova in congedo di maternità o parentale;
•	che il minore è stato abbandonato dalla madre il_______________.

Data________________						Firma______________________________

Recapito:________________________