Richiesta riposi giornalieri entro un anno dall’ingresso in famiglia del minore 
(padre adottivo o affidatario)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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Il sottoscritto ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  residente a____________________________ in_________________________________,

CHIEDE

di fruire dei permessi giornalieri retribuiti previsti dall’art. 45 del D.L.vo 151/2001 dal __________________ al _______________ per il/la minore _______________________________:
•	adottat__ in data ____________________ ed entrat____ in famiglia il giorno ___________________ (adozione nazionale);
•	adottat__ in data ____________________ ed entrat____ in famiglia il giorno ___________________ (adozione internazionale);
•	pres__ in affidamento in data ______________________ ed entrat___ in famiglia il giorno _____________________ (affidamento temporaneo);
•	adottat__ in data ____________________ ed entrat____ in famiglia il giorno ___________________ (affidamento preadottivo),

In attesa di concordare le modalità di effettuazione degli stessi dichiara, nel frattempo, che sarebbe sua intenzione fruire dei suddetti riposi giornalieri:
dalle ore _____________ alle ore_____________
dalle ore _____________ alle ore_____________

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445:

•	che la madre adottiva/affidataria è lavoratrice dipendente e rinuncia ai riposi di cui trattasi; (allegare dichiarazione di rinuncia)
•	che la madre adottiva/affidataria non ha diritto ai riposi giornalieri, in quanto è:
•	lavoratrice parasubordinata;
•	lavoratrice autonoma;
•	libera professionista;
•	casalinga;
•	altro_________________
•	che la madre adottiva/affidataria è deceduta il giorno______________________;
•	che la madre adottiva/affidataria è gravemente inferma; (allegare certificazione medica);
•	che il minore è affidato esclusivamente al padre dal_________________;
•	che il minore è stato abbandonato dalla madre il_______________.
A tal fine allega: 
•	copia del provvedimento di adozione o di affidamento, o del verbale rilasciato dall'autorità competente attestante la data di effettivo ingresso del minore nella famiglia adottiva o affidataria, per le adozioni/affidamenti nazionali; 
•	copia dell'atto rilasciato dall'autorità competente, ovvero ente autorizzato, o copia della sentenza del giudice straniero attestante l’ingresso in Italia del minore, per le adozioni/affidamenti internazionali.

Data________________						Firma______________________________

Recapito:________________________