Richiesta riposi giornalieri (madre biologica)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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La sottoscritta ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  madre di _______________________ nat__ il _______________ ,

CHIEDE

di fruire, ai sensi dell’art. 39 del D.L.vo 26/03/2001, n. 151, dei riposi giornalieri (per allattamento), dal_____________ al _____________.

In attesa di concordare le modalità di effettuazione degli stessi dichiara, nel frattempo, che sarebbe sua intenzione fruire dei suddetti riposi giornalieri:
dalle ore _____________ alle ore_____________
dalle ore _____________ alle ore_____________

La sottoscritta dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445:
•	che _l_ figli_ è nat_ il_______________________ nel Comune di ________________________;
•	che il coniuge rinuncia ai riposi di cui trattasi; (allegare dichiarazione di rinuncia)
•	che il  coniuge è/non è lavoratore dipendente;
•	che il coniuge non è in congedo nello stesso periodo e per il medesimo motivo.

Data________________						Firma______________________________

Recapito:________________________