Richiesta riposi giornalieri entro un anno dall’ingresso in famiglia del minore 
(madre biologica)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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La sottoscritta ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  
CHIEDE

di fruire dei permessi giornalieri retribuiti previsti dall’art. 45 del D.L.vo 151/2001 dal __________________ al _______________ per il/la minore _______________________________:
•	adottat__ in data ____________________ ed entrat____ in famiglia il giorno ___________________ (adozione nazionale);
•	adottat__ in data ____________________ ed entrat____ in famiglia il giorno ___________________ (adozione internazionale);
•	pres__ in affidamento in data ______________________ ed entrat___ in famiglia il giorno _____________________ (affidamento temporaneo);
•	adottat__ in data ____________________ ed entrat____ in famiglia il giorno ___________________ (affidamento preadottivo),

In attesa di concordare le modalità di effettuazione degli stessi dichiara, nel frattempo, che sarebbe sua intenzione fruire dei suddetti riposi giornalieri:
dalle ore _____________ alle ore_____________
dalle ore _____________ alle ore_____________

La sottoscritta dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445:
•	che il minore adottivo/affidatario è entrato in famiglia il__________________________________; 
•	che il coniuge rinuncia ai riposi di cui trattasi; (allegare dichiarazione di rinuncia)
•	che il  coniuge è/non è lavoratore dipendente;
•	che il coniuge non è in congedo nello stesso periodo e per il medesimo motivo.

Data________________						Firma______________________________

Recapito:________________________