Domanda di permesso per assistenza ad un parente/affine disabile grave
(legge n. 140/1992, art. 3, comma 3)	

									AL DIRIGENTE SCOLASTICO
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Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ______ il  _________________________
residente a ________________________________Prov._________in via___________________________
in servizio nell'anno scolastico____________   presso l’istituto scolastico____________________________
di  _______________________________ con la qualifica di______________________________________ con contratto a tempo determinato / indeterminato
CHIEDE
in applicazione dell’art. 33 della Legge 5/2/1992 , n. 104, come modificato dall’art. 20 della legge n. 53 dell’8 marzo 2000 e dall’art. 24 della legge n. 183 del 4 novembre 2010, di usufruire di n. ________ giorni di permesso retribuito per poter assistere il Sig./ra (nome disabile) __________________________________ nato/a a________________ il______________ C.F._________________ e residente a ________________ con il quale è nella seguente relazione di parentela: _______________________
Il periodo richiesto è:
dal ____/ ____/ ____ al ____/ ____/ ____
oppure
dalle ore_________ alle ore__________

A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci,  la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.  n. 445/2000, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara che:
•	nessun altro familiare beneficia dei permessi per lo stesso soggetto in situazione di disabilità grave;
•	l'altro genitore (da compilare solo in caso di assistenza richiesta per il figlio disabile):
Sig./ra ________________________ C.F.________________________________
non dipendente / dipendente presso ______________________________________________________
beneficia dei permessi giornalieri per lo stesso figlio con disabilità grave alternativamente al sottoscritto/a e nel limite massimo mensile di tre giorni complessivi tra i due genitori;
•	il soggetto in situazione di disabilità grave con il quale sussiste un rapporto di parentela /affinità di 3° grado:
0	non è coniugato;
0	è vedovo/a;
0	è coniugato ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età;
0	è coniugato ma il coniuge è affetto da patologie invalidante;
0	è stato coniugato ma il coniuge è deceduto;
0	è separato legalmente o divorziato;
0	è coniugato ma in situazione di abbandono;
0	ha uno o entrambi i genitori deceduti,
0	ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età;
0	ha uno o entrambi genitori affetti da patologia invalidante;		
•	è consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e pertanto il loro riconoscimento comporta la conferma dell'impegno - morale oltre che giuridico - a prestare effettivamente la propria opera di assistenza;
•	è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l'amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano  per l'effettiva tutela dei disabili; 
•	il soggetto in situazione di disabilità grave non è ricoverato a tempo pieno, con le eccezioni previste al punto 3 della circolare INPS del 3 dicembre 2010 n. 155;
•	si impegna a comunicare tempestivamente  ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (decesso, revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità, ricovero a tempo pieno).

Alla presente si allega:
•	 copia del verbale della apposita Commissione Medica di cui all'art. 4, comma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell'art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009  attestante lo stato di  "disabilità grave" ai sensi dell'art. 3, comma 3, della legge 104/1992 in capo al soggetto che necessita di assistenza;
•	certificato del medico specialista nella patologia di cui è affetto il soggetto da assistere, se, trascorsi 15 giorni (in caso di patologie oncologiche) o 90 giorni (per tutte le altre patologie) dalla presentazione dell'istanza per il riconoscimento dello stato di disabilità grave, non è stato ancora rilasciato il suddetto verbale della competente Commissione Medica (verbale da presentare non appena disponibile);
•	dichiarazione del soggetto in situazione di disabilità grave - ovvero del suo tutore legale, curatore o amministratore di sostegno (allegare copia del decreto di nomina) - nella quale viene indicato il familiare che debba prestare l'assistenza prevista dai termini di legge;
•	nei casi previsti, documentazione sanitaria attestante patologia invalidante rilasciata dal medico specialista del SSN o con esso convenzionato o dal medico di medicina generale  o dalla struttura sanitaria nel caso di ricovero o intervento chirurgico;
•	nei casi previsti,  provvedimento da cui risulti lo stato giuridico di divorzio o di separazione.

____________lì________					_______________________________
							         		(Firma del richiedente)

VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
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A cura dell’Istituzione Scolastica
Denominazione Scuola ____________________________________________________________________________
di _____________________________________________________________________________________________
Estremi della domanda: Prot. n._______________ del ________________