Domanda di permesso per dipendente disabile
(legge n. 140/1992, art. 3, comma 3)	

									AL DIRIGENTE SCOLASTICO
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Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ______ il  _________________________
residente a ________________________________Prov._________in via___________________________
in servizio nell'anno scolastico____________   presso l’istituto scolastico____________________________
di  _______________________________ con la qualifica di______________________________________ con contratto a tempo determinato / indeterminato
CHIEDE
in applicazione dell’art. 33 della Legge 5/2/1992 , n. 104, come modificato dall’art. 20 della legge n. 53 dell’8 marzo 2000 e dall’art. 24 della legge n. 183 del 4 novembre 2010, di usufruire di n. ________ giorni di permesso retribuito 
dal ____/ ____/ ____ al ____/ ____/ ____
oppure
dalle ore_________ alle ore__________
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci,  la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.  n. 445/2000, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara che:
0	necessita delle agevolazioni per le esigenze legate alla propria situazione di disabilità; 
0	si impegna a comunicare tempestivamente  ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità);
0	è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l'amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano  per l'effettiva tutela dei disabili.
Alla presente si allega:
•	 copia del verbale della apposita Commissione Medica di cui all'art. 4, comma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell'art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009  attestante lo stato di  "disabilità grave" ai sensi dell'art. 3, comma 3, della legge 104/1992 in capo al soggetto che necessita di assistenza;
•	certificato del medico specialista nella patologia di cui è affetto il soggetto da assistere, se, trascorsi 15 giorni (in caso di patologie oncologiche) o 90 giorni (per tutte le altre patologie) dalla presentazione dell'istanza per il riconoscimento dello stato di disabilità grave, non è stato ancora rilasciato il suddetto verbale della competente Commissione Medica (verbale da presentare non appena disponibile);

____________lì________					_______________________________
							         		(Firma del richiedente)

VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
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