Permessi art. 33, comma 3, legge 104/92:
dichiarazione di responsabilità del parente o affine entro il terzo grado di parentela che assiste persona disabile grave

Al Dirigente scolastico
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__l__ sottoscritt__ __________________________________________ nat__ a ___________________ il _____________ e residente a __________________ in via __________________________ n. _____ tel. ________________, cell._____________ domiciliat__ a__________________________________ in via __________________________ n. ______ codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

DICHIARA

di essere nella seguente relazione di parentela con l’assistit__ Sig.__________ (nome e cognome della persona disabile) nat__ a ___________________ il _____________ e residente a __________________ in via __________________________ n. _____ tel. ________________, cell._____________ domiciliat__ a__________________________________ in via __________________________ n. ______ codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|:
0	padre;
0	madre;
0	fratello;
0	sorella;
0	figlio;
0	coniuge;
0	parente entro il secondo grado;
0	affine entro il secondo grado;
0	parente entro  il terzo grado;
0	affine entro  il terzo grado.

In caso di grado di parentela/affinità di terzo grado, __l__ sottoscritt__ dichiara che __l__ Sig.__________ (nome e cognome della persona disabile):
1.	Non è coniugato;
2.	È vedovo/a;
3.	È coniugato, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età; 
4.	È coniugato, ma il coniuge è affetto da patologia invalidante;
5.	È stato coniugato, ma il coniuge è deceduto;
6.	È separato legalmente o divorziato;
7.	È coniugato, ma in situazione di abbandono;
8.	Ha uno o entrambi i genitori deceduti;
9.	Ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età;
10.	Ha uno o  entrambi i genitori affetti da patologia invalidante.

Alla presente si allega:

1)	copia del documento di riconoscimento n._____ rilasciato da___________il________________
2)	nei casi previsti ai punti 4 e 10, documentazione sanitaria comprovante la patologia invalidante (per patologie invalidanti si intendono soltanto quelle, a carattere permanente, indicate dall’art.2 del Decreto Interministeriale n. 278 del 21/7/2000)
3)	nei casi previsti al punto 6, copia del provvedimento da cui risulti lo stato giuridico di separazione o di divorzio
4)	nei casi previsti al punto 7, copia della documentazione dell’autorità giudiziaria o di altra pubblica autorità da cui risulti lo stato giuridico di abbandono.

________ li, ___________						Firma _______________________