Domanda di permessi per il lavoratore disabile in situazione di gravità
	
									AL DIRIGENTE SCOLASTICO
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Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ______ il  _________________________
residente a ________________________________Prov._________in via___________________________
in servizio nell'anno scolastico____________   presso l’istituto scolastico____________________________
di  _______________________________ con la qualifica di______________________________________ con contratto a tempo determinato / indeterminato, in applicazione dell’art. 33 della Legge 5/2/1992, n. 104, come modificato dall’art. 20 della legge n. 53 dell’8 marzo 2000, dall’art. 24 della legge n. 183 del 4 novembre 2010 e dall'articolo 6, comma 1, lettera a), del Decreto Legislativo 19 luglio 2011, n. 119
CHIEDE
•	di usufruire delle ore di permesso giornaliere (art. 33, comma 6, legge 104/92) 
dal__________al___________	dal__________al___________
dal__________al___________	dal__________al___________
•	di usufruire di n. ________ giorni di permesso retribuito mensile (massimo 3) (art. 33, comma 6 legge 104/1192) 
dal__________al___________	dal__________al___________
dal__________al___________	dal__________al___________
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.  n. 445/2000, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia; 
DICHIARA
•	di svolgere attività lavorativa a tempo pieno 
•	di svolgere attività lavorativa a part-time: 
|_| orizzontale 		|_| verticale (n.__ giorni lavorativi – n.__ giorni di lavoro effettivi)
•	di svolgere un orario lavorativo giornaliero pari a n.___ ore;
•	di essere in stato di handicap in situazione di gravità accertata dalla Commissione di __________

Alla presente allega:
•	 copia del verbale della apposita Commissione Medica di cui all'art. 4, comma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell'art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009  attestante lo stato di  "disabilità grave" ai sensi dell'art. 3, comma 3, della legge 104/1992;

____________lì________					_______________________________
							         		(Firma del richiedente)
VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
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A cura dell’Istituzione Scolastica
Denominazione Scuola ____________________________________________________________________________
di _____________________________________________________________________________________________
Estremi della domanda: Prot. n._______________ del ________________