INTERDIZIONE DAL LAVORO 
PER GRAVI COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE *

Alla Direzione Provinciale del Lavoro
Via _____________________, n.___
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La sottoscritta |________________________________|, nata a |__________________________|, prov. |______| il |____________|, residente in |__________________________|, prov. |______|, via |__________________________|, tel. |________________|, C.F. |_____________________|, in servizio presso l’istituzione scolastica |__________________________________| di |_____________________| in via |_____________________|, n. |________| CAP |________| con la qualifica di |______________________________| e contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato,

CHIEDE

l'interdizione dal lavoro ai sensi dell'art. 17 del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151 (Testo unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, a norma dell’articolo 15 della legge 8 marzo 2000, n. 53) a partire dal giorno |______________| per complessivi giorni |_______|. 

La sottoscritta comunica il domicilio presso il quale desidera sia effettuata l’eventuale visita medico-fiscale:
via |_________________________| n. |__________| comune |_______________| prov. |______|

e che il nominativo segnato sul campanello di casa è il seguente |__________________________|

A tal fine, la sottoscritta allega alla presente certificato medico redatto dal dott. |_______________| in data |_____________|, indicante anche diagnosi, prognosi e  data presunta del parto.

Informa, infine, che l'A.S.L. di appartenenza è la n. |_______| di |__________________________|

Luogo e data, ___________________________
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	(firma)

* Copia della domanda, corredata da fotocopia della ricevuta dell'avvenuta presentazione all’Ispettorato Provinciale del Lavoro, dovrà essere presentata in allegato alla comunicazione da consegnare all’istituzione scolastica di appartenenza.