Richiesta del congedo biennale per assistenza a persona con handicap

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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__l__ sottoscritt___ ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  

CHIEDE,

di fruire di un periodo di congedo straordinario dal ____________________ al ___________________ per assistere:
•	il figlio/la figlia biologico/a ___________________________________
•	il figlio/la figlia adottivo/a ___________________________________
•	il figlio/la figlia affidato/a ___________________________________
•	il fratello/sorella convivente _________________________________ (in caso di decesso o inabilità totale di entrambi i genitori)
•	il padre o la madre convivente_______________________________
•	il marito o la moglie________________________________ .

A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445,

DICHIARA

1. di essere padre/madre/fratello/sorella/genitore adottivo/affidatario/marito/moglie  di___________________ handicappato/a con necessità di assistenza continuativa e permanente ai sensi della Legge n. 104/92;

2. che il padre/la madre_____________________ svolge la seguente attività lavorativa_________________ ovvero non lavora per i seguenti motivi _______________________________ (solo nel caso di figlio/a handicappato/a maggiorenne convivente)

3. di prestare assistenza in via continuativa ed esclusiva (solo nel caso di figlio/figlia handicappato/a maggiorenne non convivente);

4. di essere convivente con il fratello/la sorella handicappato/a grave (solo nel caso di fratello/sorella);

5. che per il periodo dal _________ al _________  il padre/la madre non fruirà contemporaneamente del medesimo congedo straordinario (in caso di figlio disabile);

6. di aver già fruito in precedenza, nell’ambito del presente rapporto di lavoro o del precedente rapporto di lavoro______________________, dei seguenti periodi di congedo straordinario per assistere il medesimo:
dal _________ al _________  ;   dal _________ al _________  ;    dal _________ al _________  ;
dal _________ al _________  ;   dal _________ al _________  ;    dal _________ al _________  ;

Data____________________________ 

Firma_______________________________

Si allega:
•	Copia fotostatica autenticata del certificato attestante l’handicap rilasciato dalla competente commissione medica legge 104/1992 operante presso l’ASL
•	Certificato di nascita del figlio o autocertificazione
•	Autodichiarazione rilasciata dal coniuge di non aver fruito del congedo per il figlio ovvero attestante i periodi di congedo fruiti