Richiesta di congedo parentale (adozione/affidamento)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
									__________________________
									__________________________

__l__ sottoscritt___ ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  madre/padre  adottivo/affidatario del bambino____________________________

COMUNICA

che intende usufruire del congedo parentale previsto dall’art. 32 del Decreto Legislativo 26 marzo 2001, n. 151 per il seguente periodo:
dal _________ al _________ (totale gg.______) - dal _________ al _________ (totale gg.______)
dal _________ al _________ (totale gg.______) - dal _________ al _________ (totale gg.______)

A tal fine 

DICHIARA

•	che l’altro genitore _______________________________ nato a _______________  il _________________
•	non è lavoratore/trice dipendente;
•	è lavoratore/trice dipendente presso______________________ con sede in_________________________ via____________________________
•	è lavoratore/trice parasubordinato/a presso________________ con sede in_________________________ via____________________________
•	è lavoratrice autonoma presso________________ con sede in_________________________ via____________________________

•	che il numero dei minori adottati/affidati è ____ (in caso di adozioni/affidamenti multipli)
•	che la data di adozione/affidamento è____________
•	che la data di ingresso in famiglia è____________
•	che la data di ingresso in Italia è____________ (in caso di adozione/affidamento internazionale)
•	di non aver usufruito di altri periodi di congedo parentale per lo stesso minore;
•	di aver già fruito per lo stesso minore di periodi di congedo parentale per un totale di gg_____:
•	che il congedo parentale fino ad oggi fruito da entrambi i genitori è relativo ai seguenti periodi:
•	periodo dal________ al _________ totale madre mesi________ gg________
•	periodo dal________ al _________ totale padre mesi________ gg________

Data________________						Firma______________________________

Recapito:________________________