Domanda di congedo straordinario 
per assistere fratello o sorella convivente disabile in situazione di gravità 
(art. 42, comma 5, D.L.vo n. 151/2001, come modificato dalla legge n. 350/2003)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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__l__ sottoscritt___ ________________________________ nat__ a _____________________ il _________________, residente in____________________________ via____________________________________ cap______________ telefono____________________ cellulare__________________________ e-mail___________________________,
in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di ______________________________ con contratto a tempo  indeterminato       determinato,  
CHIEDE
di usufruire del congedo straordinario spettante ai figli conviventi di persone disabili in situazione di gravità per i seguenti periodi:
dal __________________________ al __________________________
dal __________________________ al __________________________
dal __________________________ al __________________________
A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445,
DICHIARA
•	Che il fratello / la sorella in situazione di gravità non è ricoverato a tempo pieno (qualora lo fosse, allegare dichiarazione della struttura sanitaria che attesti la necessità dell’assistenza da parte del familiare avente diritto al beneficio)
•	Di essere convivente con il fratello / la sorella disabile in situazione di gravità
•	Che il fratello/sorella disabile in situazione di gravità:
o	non è coniugato/a o non convive con il coniuge
o	è coniugato/a, ma il coniuge è affetto da patologia invalidante (allegare documentazione)
o	è vedovo/a (allegare documentazione)
o	è stato coniugato/a, ma il coniuge è deceduto (allegare documentazione)
o	è separato/a legalmente o divorziato (allegare documentazione)
o	è coniugato/a, ma in situazione di abbandono (allegare documentazione)

Dati del coniuge della persona disabile in situazione di gravità:
cognome____________________________________ nome_________________________________
codice fiscale_____________________________________
nato/a il_______________________________ a__________________________ prov.____________

•	Che il padre di mio fratello/sorella disabile in situazione di gravità:
o	è affetto da patologia invalidante
o	è deceduto
o	ha abbandonato mio fratello/sorella
o	non ha riconosciuto mio fratello/sorella

Dati del padre della persona disabile in situazione di gravità:
cognome____________________________________ nome_________________________________
codice fiscale_____________________________________
nato/a il_______________________________ a__________________________ prov.____________

•	Che la madre di mio fratello/sorella disabile in situazione di gravità:
o	è affetta da patologia invalidante
o	è deceduta
o	ha abbandonato mio fratello/sorella
o	non ha riconosciuto mio fratello/sorella

Dati della madre della persona disabile in situazione di gravità:
cognome____________________________________ nome_________________________________
codice fiscale_____________________________________
nato/a il_______________________________ a__________________________ prov.____________

•	Che il fratello / la sorella disabile in situazione di gravità non ha figli con lei/lui conviventi
•	Che il fratello / la sorella disabile in situazione di gravità ha figli, ma questi affetti da patologia invalidante (allegare documentazione)

Dati dei figli conviventi con la persona disabile in situazione di gravità:
cognome____________________________________ nome_________________________________
codice fiscale_____________________________________
nato/a il_______________________________ a__________________________ prov.____________

•	Che nessun altro familiare beneficia dei permessi ex legge 104/92 per la stessa persona disabile in situazione di gravità
•	Che altri familiari (diversi dal richiedente) hanno già usufruito di n.___ giorni di congedo straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità
•	Di aver già usufruito di congedi straordinari retribuiti per il medesimo soggetto per i seguenti periodi:
•	dal __________________________ al __________________________
•	dal __________________________ al __________________________
•	Di aver già usufruito di congedi straordinario non retribuiti “per gravi e documentati motivi familiari” (art. 4, comma 2, Legge n. 53/2000) per i seguenti periodi:
•	dal __________________________ al __________________________
•	dal __________________________ al __________________________
•	dal __________________________ al __________________________
Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare al datore di lavoro qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro 30 giorni dall’avvenuto cambiamento.

Data____________________________ 			Firma_______________________________

Dati e dichiarazione del fratello /  della sorella disabile

__l__ sottoscritt___ ___________________________ nat__ a __________________________ il _________________,
residente in____________________________ via____________________________________ cap______________
telefono____________________ cellulare__________________________ e-mail___________________________

DICHIARA (solo se maggiorenne)

•	Di essere fratello/sorella del richiedente con il quale convive
•	Di essere in stato di handicap in situazione di gravità accertato dalla competente Commissione (art. 4, comma 1, della legge n. 104/1992) di ____________________________
•	Di non essere ricoverato a tempo pieno (qualora lo fosse, allegare dichiarazione della struttura sanitaria che attesti la necessità dell’assistenza da parte del familiare avente diritto al beneficio)

Data____________________________ 			Firma_______________________________

Documentazione allegata
•	Copia fotostatica autenticata del certificato attestante l’handicap rilasciato dalla competente Commissione medica legge 104/1992 operante presso l’ASL
•	Copia fotostatica del documento di identità
•	Nei casi previsti, dichiarazione della struttura sanitaria presso la quale il disabile è ricoverato a tempo pieno attestante la necessità dell’assistenza da parte del familiare interessato a beneficiare dei giorni di congedo straordinario
•	Nei casi previsti, certificato di decesso o certificazione di invalidità del coniuge o del/dei genitore/i o del/dei figli dell’assistito